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- Yassine

Cancer de la Prostate (suite 2)

EVOLUTION

 Invasion locale et loco-régionale.
               La tumeur s’étend directement dans les tissus péri-prostatiques envahissant rarement le rectum en raison de la présence de barrière naturelle dont le fascia de Denonviller. Entre 10 et 35 % des patients vont présenter ne obstruction urétérale en relation le plus souvent avec une extension loco-régionale. Le cancer peutégalement se développer vers le col vésical et l’urètre responsable d’une dysurie voire d’une rétention d’urine complète.

 Extension lymphatique
Se fait vers les chaines ilio-obturatrices, pré-sacrées et péri-sciatiques. Secondairement peuvent
apparaitrent des ganglions para-aortiques ou bien iliaques.
 Extension hématogène
Les métastases osseuses sont habituellement ostéoblastiques, envahissant le pelvis, le sacrum et le plus souvent elles sont présentent chez 85 % des patients en phase terminale. Les métastases viscérales, le poumon, le foie et les glandes surrénales sont rares.


DIAGNOSTIQUER

 SIGNES ET SYMPTÔMES
Le diagnostic du stade précoce repose sur le toucher rectal systématique et le dosage du PSA.
           Au stade localisé, il n’existe habituelement aucun symtôme mictionnel. Les circonstances de découvertes sont le plus souvent:
            _ toucher rectal lors d’un examen systématique qui retrouve un nodule prostatique ou une induration prostatique.
            _ une élévation du PSA (prostatic serum antigen) marqueur spécifique réalisé à titre systématique ou dans e cadre du bilan pour adénome de prostate.

Au stade avancé localement, le diagnostic doit être évoqué devant
          _ Une obstruction vésicale : dysurie et les symptômes en relation avec une hypertrophie prostatique (plus rarement que l’hypertrophie bénigne de la prostate).
          _ Des douleurs lombaires en relation avec une dilatation des cavités pyelocalicielles.
          _ Un épisode hématurique (moins courante que lors de l’hypertrophie bénigne).

Au stade plus tardif des métastases
        Devant des douleurs osseuses de type inflammatoires ou bien asymptômatiques lors d’un examen systématique radiologique (maladie métastatique).
        _ Plus rarement, dans le cadre d’un bilan étiologique pour métastases hépatiques, retropéritonéales, pulmonaires, et cérébrales

Quelle que soient les circonstances, le diagnostic repose sur la biopsie de prostate
           _ Le diagnostic histologique est parfois fortuit, lors de l’examen des copeaux de résection pout hypertrophie bénigne.
           _ La biopsie transrectale de prostate doit être réalisée lorsqu’il existe
                        une élévation du PSA (supérieur à 4 ng/ml)
                        une induration au toucher rectal ou la palpation d’un nodule
                        à l’échographie transrectale qui montre des zones hypoéchogènes
        Les biopsies prostatiques peuvent être réalisées en hôpital de jour, sous anesthésie locale. Il s’agit de biopsies transrectales qui sont réalisées en cadran (de 6 à 9) guidées par échographie transrectale.
           Les complications des biopsies transrectales ou bien des aspirations à l’aiguille fine sont minimes. Les complications infectieuses sont prévenues par une prophylaxie antibiotique (fluoroquinolones). l’hématurie microscopique ou bien macroscopique sans retentissement est la règle souvent associée à une hémospermie. Ces signes s’atténuent au cours de la première semaine.

Diagnostic histologique et grading et définition du grade
          Différents systèmes de grade prostatique ont été développé dans le but de définir avec précision le potentiel biologique de progression du cancer de prostate. Il existe une corrélation entre le grade tumoral et le volume tumoral. La plupart des petites tumeurs sont bien différenciées et la plupart des tumeurs faiblement différenciées sont de grand volume.
           Le grade de Gleason est basé sur le dégré de différenciation glandulaire et les caractères de la croissance des cellules glandulaires tumorales dans le stroma.
le grade 5 est le plus mauvais pronostic et correspond à un aspect très indifférencié où la structure glandulaire n’est plus reconnue.
            Le grade 1, au contraire représente une structure glandulaire parfaitement organisée et caractéristique des glandes prostatiques. Les deux grades les plus communs sont additionnés ensembles ce qui donne le score allant de 2 à 10. Ce score est corrélé à l’incidence d’envahissement lymphatique, au risque de progression loco-régionale, à la survenue de métastases à distance.
Le système de Mostofi définit le dégré d’anaplasie cellulaire et de différenciation glandulaire. Il existe 3 grades, le grade 3 représentant les tumeurs les plus anaplasiques et prédictifs de pronostic sombre.

La définition du stade est essentielle
         C’est la classification TNM qui est actuellement en vigueur pour définir les différents stades pronostics des cancers de prostate.

Le système TNM comprend :
      _ la définition du T. T0 : absence de tumeur;
      _ T1a: tumeur mise en évidence lors d’une résection endoscopique avec moins de 5 % des copeaux envahis;
       - T1b: tumeur mise en évidence lors d’une résection endoscopique avec plus de 5 % des copeaux envahis  ou bien score de Gleason supérieur à 7 ;
       _ T1c: tumeur mise en évidence par une élévation du PSA sans nodule palpable ;
       _ T2a: nodule palpable uni-latéral et envahissant moins de la moitié d’un lobe ;
       _ T2b: tumeur envahissant un lobe ;
       _ T2c: tumeur envahissant les deux lobes ;
       _ T3: tumeur avec un envahissement loco-régional palpable ou bien associée à une dysurie ;
       _ stade T4: envahissement loco-régional (obstruction urétérale, rétention d’urine complète, oedème des membres inférieurs).

L’envahissement glandulaire est défini par :
       _ N. N0: pas de ganglion;
       _ N1: ganglions envahis.

Envahissement métastatique défini par:
       _ M. M+ ou M-.

La définition du stade repose sur :

L’examen clinique
           Environ 30 % des patients se présentent avec une maladie localement avancée et 40 % avec des métastases.
           Le but de la stadification est de définir au mieux le risque d’envahissement capsulaire et l’existence de métastases.
          Un examen attentif par le toucher rectal est essentiel. La palpation d’un nodule ou bien d’une différence de consistance dans une partie de la glande doivent faire pratiquer des biopsies. Au fur et à mesure que la maladie progresse, il existe une perte de la palpation du sillon médian et ultérieurement la tumeur est palpable au-dessus, en-dessous ou en-dehors de la loge prostatique qui définie le T3 clinique.
         L’examen clinique comprend également la recherche de ganglions palpables, l’examen de l’appareil locomoteur, hépatique et pulmonaire.

Les examens de laboratoire et sérologie
         - un bilan sanguin complet
         -  créatinémie plasmatique
         -  Le dosage du PSA qui est le marqueur du cancer prostatique et dont l’intérêt se place aux différents niveaux du diagnostic, du bilan et de l’évolution sous traitement.

Radiographie de thorax
          A la recherche de métastases pulmonaires. La lymphangite carcinomateuse est plus fréquente que le classique lacher de ballon pulmonaire. Il est très rare d’avoir des métastases pulmonaires comme l’évidence de maladie métastatique.

Le scanner abdomino-pelvien
essentiellement utilisé:
      _ au stade localisé tant à analyser les extensions loco-régionales qui restent difficiles à apprécier par cet examen que l’extention lymphatique (adénopathie supérieure à 1 cm) qui peut orienter vers la cytoponction à visée diagnostic. L’utilité de cet examen est discutable lorsque le PSA est inférieur à 10 ng/ml du fait de la faible fréquence des métastases ganglionnaires.
     _ au stade localement avancé fait le bilan de l’extension loco-régionale en particulier l’extention au niveau des deux uretères, l’existence de dilatation pyélocalicielle et l’existence de métastases viscérales.

La scintigraphie osseuse
          permet d’identifier les lésions métastatiques osseuses. Permet pour les stades localisés de mettre en évidence des lésions osseuses infra-cliniques et infra-radiologiques.
Avant qu’une lésion soit vue sur une radiographie conventionnelle, elle doit être d’au moins 10 à 15 mm de diamètre et avoir remplacé la masse osseuse de 30 à 50 %.
La scintigraphie osseuse est toujours négative lorsque le PSA est inférieur à 10ng/ml.

Suite.....

Cancer de la Prostate (suite1)

Etiologie
Il est admis que le cancer se développe aux dépens de la zone périphérique mais certains cancers se
développent dans la prostate centrale. L’envahissement de la capsule postérieure est le premier stade de progression locale. Suivi de l’envahissement des structures loco-régionales : l’urètre prostatique, le col vésical, les pédicules vasculo-nerveux prostatiques latéralement et en arrière, les ganglions lymphatiques ilio-obturateurs et à un stade plus tardif, le retropéritoine,  le rectum et les métastases à distance essentiellement osseuses ou hépatiques, pulmonaires et cérébrales.

 Le facteur endocrine
Le cancer de prostate se développe aux dépens d’un épithélium glandulaire actif (les patients castrés
avant la puberté ne développe pas de cancer de prostate). La croissance et les fonctions de la prostate sont dépendants de la testostérone et de la dihydrotestostérone (métabolite de la testostérone par la 5 alpha hydroxylase).

Prédisposition génétique
Une prédisposition familiale du cancer de prostate a été mis en évidence. Le risque relatif est augmenté lorsqu’il existe des antécédents familiaux, de la fratrie directe ou du père.
 Epidémiologie
Age.
Alors que les études autopsiques des patients de 90 ans, montrent que 70 % d’entre eux ont un cancer
de prostate, l’incidence des cancers cliniquement diagnotiqués est de 0,02 % chez les hommes âgés de 50 ans, à 0,8 % des hommes âgés de 80 ans. La médiane globale pour tous les stades de cancer cliniquement diagnotiqués est de 70,5 ans. Il existe donc une grande disparité entre l’incidence et la mortalité, ce qui est l’expression directe d’un grand spectre d’activité biologique de ce cancer. Certains patients vont souffrir d’une progression rapide de leur maladie avec un risque de décès important alors que d’autres auront une progression très lente sans expression clinique et dont la cause de décès sera différente.
Les études de surveillance simple pour les stades localisés de cancer de prostate, ont mis en évidence la progression de ces stades entre la 5ème et la 10ème année qui suivent le diagnostic.
La race
Le cancer de prostate est essentiellement présent dans les pays occidentaux. La mortalité aux Etats-Unis est de 15,5 pour 100000 chez les blancs et de 28,7 pour 100000 chez les noirs américains. Les groupes orientaux, les indiens d’Amérique et les groupes hispaniques ont une incidence basse. L’importance des facteurs d’environnement est démontrée par une augmentation de l’incidence de 6 fois des populations immigrantes d’Asie.

 AnatomopathologieSeul l’examen histologique des biopsies confirme le diagnostic. Il présente également un intérêt
pronostique dans l’evaluation du grade histologique. Il s’agit de la prolifération d’un contingent de cellules épithéliales de différenciation glandulaire organisé en canaux et à disposition tubulo alvéolaire dans un stroma conjonctif contenant des cellules musculaires lisses. Les glandes prostatiques normales sont composées d’une couche de cellules sécrétoires et une assise de cellules basales qui les sépare du tissu conjonctif adjacent. A l’inverse, les glandes tumorales sont souvent irrégulières, constituées d’une seule couche de cellules dont le noyau augmenté de volume contient un ou plusieurs nucléoles. D’autre part, la couche de cellules basales a disparu. Les adénocarcinomes représentent plus de 95% des carcinomes prostatiques. Ils sont classés selon leur différenciation. (Grade 1 bien différencié, 2 moyennement, 3 indifférenciés) selon qu’ils reproduisent plus ou moins les structures glandulaires normales.
L’aspect de la structure histologique de la glande tumoral est corrélée au pronostique de la maladie. La classification de Gleason est utilisée, elle repose sur l’évaluation des deux aspects histologiques: les anomalies de la différenciation: taille, forme, fusion des glandes, espacement, et leur relation avec le stroma: espacement des glandes, invasion apparente du stroma en périphérie de la tumeur (de I à V). Le score totalise les deux contingents les plus fréquents .
Le diagnostic différenciel de l’adénocarcinome est essentielement l’hyperplasie atypique à larges glandes ou la dysplasie intracanalaire (PIN néoplasie intraépithéliale) dont les atypies nucléaires ressemblent à celles de l’adénocarcinome. La différence est la conservation de la couche de cellules basales. La dysplasie sévère de grade III est souvent associée à l’adénocarcinome.
En dehors du grade, la mesure du foyer tumoral sur la biopsie et le franchissement de la capsule prostatique dont l’identification est parfois possible à partir du matériel receuilli constituent des éléments suplémentaires pour apprécier le pronostic.

Diagnostic final du stade
Il n’est possible que par l’examen de la pièce opératoire. Lorsque le patient est traité par prostatectomie radicale. Cet examen permet d’apprécier les limites de la résection chirurgicale et de calculer le volume tumoral. Les limites de l’exérèse sont évaluées par l’identification de l’envahissement de l’apex, du col vésical, de la capsule prostatique et des marges de la résection latérale. Enfin par la définition de l’envahissement des vésicules séminales, et des ganglions lymphatiques obturateurs.

Suite.......